作者：医院影像一科王龙龙
来源：医学界影像诊断与介入频道
患者男，57岁
腹泻1月余，右上腹隐痛多年，2年前行CT检查示胆囊多发结石，最大结石体积约2.7×2.8×3.0cm，有低热、无黄疸、无恶心呕吐，查体右上腹压痛阳性。
既往有慢性胆囊炎、乙肝病史，无手术史。
a：-04-08b：-09-04c、d：-01-27e、f：-07-20
上腹部CT-04-08日体检发现胆囊多发结石，最大结石体积约2.7×2.8×3.0（图a）；-09-04日右上腹疼痛加重，CT平扫示胆囊结石，胆囊与邻近结肠肝区粘连（图b）；-01-27日平扫及增强CT示胆囊腔内最大结石消失，剩余一枚较小结石，胆囊与邻近结肠局部粘连，肝内胆管积气（图c、d）。-07-20增强CT示胆囊积气，局部与邻近结肠粘连（图e、f）。
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小编留言：这些患者是别人的，但这些症状你工作中也可能会遇到，学习才是前进的唯一路径，有思考才有进步哦！
术前考虑胆囊结肠内瘘，胆囊积气，遂行上腹部胆囊切除术，术中胆囊周围广泛粘连，证实为胆囊内瘘形成。
胆囊内瘘
胆囊内瘘是胆囊与邻近组织器官之间产生的异常通道，是胆囊结石较为罕见的并发症，多是由胆囊结石引起的自发性瘘，患者几乎都有急慢性胆囊炎发作史。
主要类型：1、胆囊十二指肠瘘，2、胆囊胃瘘，3、胆囊结肠瘘。4、胆囊胆总管瘘，文献报道中以胆囊十二指肠瘘较多。
发病机制：大部分是由于胆囊结石与胆囊壁发生慢性炎性粘连，胆囊结石长期压迫胆囊壁，造成胆囊壁缺血坏疽，发生破溃，最终使胆囊腔与周围脏器形成异常通道；少见原因为胆道肿瘤、十二指肠肿瘤、溃疡或医源性创伤。
临床特点：1、长期慢性胆囊结石、胆囊炎病史，既往有重症胆绞痛发作，自行缓解或抗炎治疗后缓解；2、呕吐物中见胆汁成分；3、长期腹泻或便血。
影像学表现
直接征象
1、瘘口显示，CT检查见胆囊与胃肠道间存在含气通道，CT平扫、上消化道造影或钡剂灌肠见高密度造影剂逆流入胆囊腔内，以十二指肠球部较多，考虑因胆囊与十二指肠球部紧邻所致。
2、胆囊结石变化，多次检查发现胆囊腔内结石数量减少或消失。3、胆结石移位于肠腔，肠腔内胆结石表现为圆形、椭圆形或不规则形，密度可呈现为高、低或混杂密度，以同心圆状混杂密度特异性较高。
间接征象
1、肝内外胆管或胆囊腔内积气，胆囊腔或胆管内出现气液平面，因胆道积气原因较多，一般有既往胆肠吻合手术、ERCP检查、产气性胆道感染、Oddi括约肌功能不良，因此在排除上述病史时，此征象特异性较高。
2、胆囊萎陷并与周围组织广泛炎性粘连，因长期胆囊炎症、胆汁外漏造成周围组织炎症，当结石进入肠腔，梗阻因素解除后，瘘口可以粘连闭塞或显示不清。
3、胆石性肠梗阻，表现为结石梗阻近端肠管扩张积液、积气，梗阻远端肠管空虚，多发生于十二指肠或小肠，考虑因小肠管腔较细，且蠕动缓慢所致。
其中以直接征象第1、2条或间接征象第1条特异性较高。
胆囊内瘘多在手术中发现，最终诊断多依靠手术。一般认为手术是主要治疗手段，在术中发现胆囊与周围器官粘连且难于分离，应想到此病可能，避免强行分离损伤其它脏器。一旦诊断明确应择机积极手术，行胆囊切除，窦道修补，处理累及脏器病变。
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