在今天的文章中，我主要介绍腹腔镜保胆手术的适应症和手术大致的方式。
首先简单了解一下腹腔镜胆囊手术的历史，温故知新，疏通知远。
年，法国妇产科医师Mouret对同时患有疼痛性盆腔粘连和胆囊结石病的一位50岁女病人，完成了世界上第一例联合腹腔镜手术。Mouret医生在完成盆腔粘连分离术后改为足低头高位，又完成了胆囊切除术，历时两个半小时的手术使Mouret医生筋疲力尽。然而，第二天当Mouret医生查房时，惊喜地发现这位女病人已化好妆，穿戴整齐的打算回家了。这使他意识到这种手术可以大大地减轻病人的痛苦，并使病人术后得到快速恢复，此后他又一鼓作气连续作了15例腹腔镜胆囊切除术。从此以后，腹腔镜胆囊切除术逐渐成为胆囊切除的“金标准”。
随着对胆囊功能的不断认识，保胆手术的理念逐渐被越来越多的医师所接受。我国腹腔镜保胆手术的大规模开展源于年。当年北京医科大学的张宝善教授，通过临床实践，首次提出了内镜微创保胆取石的理念，并在临床上大力推广。
一、腹腔镜保胆手术的术式:
腹腔镜保胆手术大致分为两种，一种是腹腔镜辅助胆道镜保胆术，另一种是完全腹腔镜保胆术。
（一）腹腔镜辅助胆道镜保胆术的操作过程大致如下：全身麻醉，经过脐下的切口穿刺，然后置入腹腔镜，于右肋缘下腹壁处穿刺5mm穿刺器，插入无损伤抓钳，将胆囊底夹住，放气腹并拔除腹腔镜，并将右肋缘下切口扩大至2～3cm，根据结石大小将胆囊底部切开，牵开胆囊切口，将胆汁吸出以便放入纤维胆道镜，观察结石情况，如果结石较大网篮取石较困难，则可以用取石钳取石。在胆道镜的直视下采用网篮将结石取净，然后待胆囊管开口处的胆汁流出顺畅时即可将胆道镜退出，用可吸收线将胆囊切开处连续缝合。将胆囊归于原位，重新建立气腹，用腹腔镜观察胆囊的周围、底部的缝合是否有出血、胆漏的现象。
（二）完全腹腔镜保胆术大致过程为：全身麻醉，在胆囊底部根据结石的大小做相应的切口，于右肋缘下的操作孔直接采用胆道镜取石网篮取石，然后将吸痰管导入胆囊腔内，用生理盐水冲洗胆囊，之后用吸引器将胆汁和冲洗的生理盐水吸尽，再用胆道镜探查，确信结石取净或息肉完整切除后，采用可吸收线缝合胆囊切口，确认无胆漏、出血后将装有结石或息肉的标本袋取出。
从临床操作上来说，腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术将胆囊部分提出腹壁，操作简单，手术时间短，出血少，应该为保胆手术的首选术式。但这种手术适合于胆囊游离性好（即容易提出切口外）并且患者腹壁较为薄者，而那些胆囊游离性不好，周边有粘连，患者肥胖、腹壁较厚者则应该考虑完全腹腔镜下保胆术。
二、胆囊疾病保胆手术的适应症
保胆手术好处很多，但并不是所有的患者都适合保胆手术，应该说其有着严格的适应症。这种手术适应症为：
①胆囊结石且无合并化脓性胆囊炎；
②症状轻微的单纯胆囊结石；
③胆囊多发结石，但B超检测显示胆囊壁厚度4mm；
④无右上腹部较大手术史，胆囊位置无异常；
⑤非萎缩性胆囊结石；
⑥儿童及青少年胆囊结石。
实际上保胆手术的原则可以归纳为两点，一是胆囊要有功能；二是能保证术中结石取净或息肉完整切除。胆囊有功能是保胆手术的先决条件。而判断胆囊是否有功能，简单的可以通过B超下量取的胆囊壁的厚度来判断。正常的胆囊壁厚度是不超过2mm的，那些胆囊壁厚度超过4mm的患者，说明其胆囊壁已经纤维化，大量的纤维瘢痕组织代替了正常有收缩功能的胆囊壁肌肉，想一想，这样的胆囊怎么能有收缩功能呢？而没有收缩功能的胆囊又用何用呢！当然，还有其它的专业检测手段判断胆囊的功能。
胆囊结石残留是另一个严重影响临床疗效的问题。我国保胆取石的先驱张宝善教授为此规定如下：保胆手术一定要在胆道镜直视下进行，术中取石时要用胆道镜专用的取石网篮取石，尽量避免用取石钳夹取或刮匙，以免结石破碎；一定要探查至胆囊管开口处，并有胆汁源源不断流入胆囊为止。
然而，结石的残留有时是无法避免的，尤其是那些泥沙样结石的患者，微小的结石有可能被胆囊黏膜包裹，形成所谓的“胆囊黏膜内结石”，这样的结石很难通过水冲洗等方式取出。因此，对这部分患者胆囊取石后可能要服用一段时间的溶石药，像滔罗特、优思弗这类的溶石药等。
对了，还要提示大家的是，结石残留和复发是不同的含义。患者胆囊取石后，如果依然不调整原有的饮食习惯和生活规律，胆囊结石仍可能复发。因此，保胆取石后，一定要随访指导这部分患者，避免结石的复发。
在下次文章中，我将重点介绍胆囊结石发生的机制和相关因素，为避免保胆术后结石复发提供指导。
作者：葛欣，主任医师，博士，硕士研究生导师，医院普外三科副主任，擅长胆道疾病、腹壁疝及结直肠肛门疾病的诊治。
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