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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年1月13日（周一）下午14:00-15:00，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，与会者包括消化内科宁北芳教授、胡平芳教授；病理科祝峙主任；肿瘤内科焦晓栋主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，医院普外四科杨光主治医师授课；第二部分为病例讨论，共讨论3例胰胆外科住院病例。
学术讲座
杨光主治医师AbsenceofHIF1ALeadstoGlycogenAccumulationandanInflammatoryResponsethatEnablesPancreaticTumorGrowth氧气对于生命而言非常关键，肿瘤也是如此，当快速生长的肿瘤细胞耗尽氧气时，就会萌发出新的血管来维持供氧，这一个过程被称作肿瘤血管生成。近日，一项刊登在国际杂志CancerResearch上的研究报告中，来自美国SanfordBurnhamPrebys研究所的科学家们通过阻断胰腺癌细胞氧气“感知器”，成功揭开了动物模型中开启肿瘤血管生成的新通路，相关研究结果或能帮助开发新型抗血管发生疗法，从而克服癌细胞对药物的耐受性。
胰腺癌是一类侵袭能力异常强的消化道肿瘤，与其他实体肿瘤不同的是，其在影像学上通常表现为“乏血供”状态，这似乎意味着其内血管生成与其他肿瘤不一样，而找到这些不同点，对于进一步揭示胰腺癌细胞生长机制有着重要意义。在本文中，为了观察胰腺癌如何对氧气供应的打断产生反应，研究人员利用小鼠模型进行研究，他们阻断了小鼠机体中氧气感知蛋白HIF1A，该蛋白能削弱肿瘤的生长速度；大约一个月后，这些癌细胞非但没有死亡，反而出现了不断增殖的表现，这就表明胰腺癌细胞找到了获取氧气的新方法。深入研究后，研究者发现，癌细胞在营养糖原的作用下变得非常透明和肿胀，这也是某些卵巢癌和肾脏癌症的主要特征；为了对过量糖原产生反应，特殊的免疫细胞就会被召集到肿瘤中去，从而促进血管生成和肿瘤生存，每一种反应都代表着一种方法，研究者就能用来阻断胰腺肿瘤进化地对疗法产生耐受性。
本文对于研究胰腺癌生长和其内血管生成的过程进行了初步探究，给出一个新的机制，这对于后续开发相应的药物或者疗法具有里程碑式的意义。
病例讨论
一、李想住院医师：胆总管下端占位伴梗阻性黄疸1例患者72岁女性，2月前无明显诱因下出现左上腹疼痛，伴乏力不适，之后出现尿色加深，皮肤巩膜黄染。当时未予重视，2周前乏力加重，医院就诊，查腹部B超示：胆总管下段回声异常，胆总管囊性扩张。查腹部增强CT及MRCP均提示：胆总管下端占位性病变，考虑恶性可能大，肝内外胆管扩张，胆囊扩张。胃镜检查胃腔、十二指肠球降部均未见异常。我院住院后查体：皮肤巩膜黄染，余未及明显阳性体征。查血常规示：血红蛋白75g/L；肝功能：总胆红素.2umol/L、直接胆红素48.8umol/L；肿瘤标志物：CA19-.2U/ml。
消化内科宁北芳教授：该患者梗阻性黄疸临床表现较典型，增强CT及MRCP等影像学检查均可见胆总管下端占位性病变致胆管截断表现，肝内外胆管明显扩张，考虑胆总管下端恶性肿瘤可能大。可行超声内镜（EUS）检查进一步明确病变位置及性质。目前胆道病变术前病理诊断十分困难，主要依靠ERCP下胆道刷检进行细胞学检查，但其获得细胞数量稀少，检验阳性率低，诊断价值较低。通过SpyGlass系统，可于直视下对胆管内目标部位进行活检，大大提高诊断阳性率。
胰胆外科刘安安副主任：该患者胆总管下端占位致胆道梗阻诊断较明确，有手术治疗指征，术前需进一步检查排除远处转移等情况。患者胆道呈囊性扩张，存在先天性胆总管囊肿可能，先天性胆总管囊肿易发生恶变，手术时需注意手术范围，切除肿瘤病灶同时需尽可能切除病变胆管。
胰胆外科邵成浩主任：该患者诊断及手术指征较明确，继续完善各项检查排除手术禁忌。患者高龄且胆道梗阻时间较久，建议术前减黄治疗改善肝功能情况，我科多采用PTCD减黄，效果理想且对术区影响较小，有利于手术操作及术后恢复。但减黄过程中胆汁丢失易造成水电解质紊乱，需密切监测患者生命体征、尿量及电解质情况，每日胆汁丢失量过大时可考虑留置胆道支架或胆道内引流导管，有助维持内环境稳定。
二、孙浩波住院医师：胰头占位1例患者57岁男性，1周前夜间无明显诱因下出现剑突下疼痛不适，呈持续性隐痛，疼痛向左侧肩背部放射。医院就诊，心肺相关检查未见异常，查腹部增强CT考虑胰头占位Ca可能；胆囊结石胆囊炎，胆囊窝积液；肝右后叶转移可能大。查血常规未见明显异常，血生化：血淀粉U/L；ALTU/L，ASTU/L，γ-谷氨酰转肽酶U/L，碱性磷酸酶U/L；肿瘤标志物：CEA16.46ng/ml。入院后查体未及明显阳性体征。EUS示：胰头部实性低回声占位伴胰管扩张；CA可能。查PET-CT示：胰头体积增大呈软组织影，FDG代谢增高，伴肝内外胆管及胰管扩张，考虑恶性肿瘤，肝脏多发转移瘤，胰头周围及腹膜后多发淋巴结转移。
胰胆外科汤靓主治医师：结合患者各项检查考虑胰头癌伴肝内多发转移可能大，根据我国治疗指南，该患者属于不可切除胰腺癌合并远处转移，对于此类患者不推荐行减瘤手术，因此可考虑先行EUS-FNA明确病理诊断，之后根据患者体能状态选择合适化疗方案行转化治疗。目前患者胆红素正常，但已出现肝功能异常，转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶明显升高，近期可能出现梗阻性黄疸表现，故可行ERCP留置胆道支架解除梗阻，改善肝功能。
肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者可待穿刺活检病理明确诊断后开始转化治疗，但患者目前肝功能明显异常，需待肝功能改善后进行化疗治疗。根据经验，恶性肿瘤伴有肝转移患者，转氨酶降至正常值5倍以内；不伴肝转移患者转氨酶降至正常值2.5倍以内，此时接受化疗安全性较高。
胰胆外科邵成浩主任：根据目前经验，胰腺癌伴肝转移患者经系统转化治疗后，部分患者可重获R0切除机会，手术治疗后效果较理想。一线化疗方案中，AG方案（吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇）及FOLFIRINOX方案（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+伊立替康）疗效较明显，经转化治疗后手术率相对较高。
三、王达住院医师：胰颈占位1例患者52岁男性，因“体检发现胰腺占位”入院。患者1年前体检B超示：胰体尾部低弱回声伴主胰管稍宽，当时未重视。1月前再次体检发现CA19-9异常升高（CA19-.99U/ml）。进一步行上腹部增强MRI检查示：胰腺颈部占位性病灶：胰腺癌伴局部假性囊肿形成、脾静脉受累首先考虑。遂至我科住院治疗。入院后查体未见明显异常。复查肿瘤标志物：CA19-.3U/ml，CEA13.77ug/L，CA.94U/ml。上腹部增强CT示；胰腺占位性病变，考虑胰腺癌，伴脾静脉癌栓形成可能。
胰胆外科刘安安副主任：该患者影像学检查于胰颈体部见一囊实性肿物，实性成分呈轻中度强化，呈乏血供特征，上游胰管扩张，胰腺体尾部萎缩。结合肿瘤标志物等检查，考虑胰腺癌可能大。经影像学评估考虑为可切除胰腺癌，故拟行手术治疗。
肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者存在消化道肿瘤家族史，可考虑行基因检测，根据其基因背景指导后期辅助治疗。研究发现，携带胚系BRCA（gBRCA）突变的转移性胰腺癌一线接受含铂方案的疗效显著优于野生型。近期POLO研究结果显示gBRCA突变的转移性胰腺癌在一线含铂化疗之后，使用多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（polyadenosinediphosphate-ribosepolymerase，PARP）抑制剂奥拉帕利维持治疗，对比安慰剂组显著延长了PFS接近1倍（7.4个月vs.3.8个月），疾病进展风险降低了47%。1年和2年无进展生存率均为安慰剂组的2倍以上。该研究是转移性胰腺癌目前唯一一项基于生物标志物实施精准治疗获得成功的III期临床研究。
胰胆外科邵成浩主任：该患者胰腺癌诊断较明确，手术指征明确，病灶位于胰颈部靠近胰头，胰颈癌手术方式尚存争议，如何离断胰腺保证R0切除是手术中的重点与难点，可考虑行胰腺次全切除术，术中需注意保护胰内段胆总管。必要时可行全胰切除以保证肿瘤根治性。
前期回顾第期病例一：上消化道梗阻伴胰体囊性占位1例病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论，患者继续营养支持治疗，营养状况改善后接受手术治疗，术中探查：腹腔无腹水，肝脏形态体积正常；胆总管中上段明显扩张，直径约1.5cm，内未及结石；胆囊约10*3*3cm大小，胆囊壁略厚，张力较高。作Kocher切口将十二指肠及胰头翻起，见幽门、十二指肠球部组织挛缩，肠腔明显狭窄，其周围组织粘连、纤维化明显；胰头质地尚正常，胰体尾部见一大小约8*4cm囊性肿物，胰腺组织萎缩明显；脾脏体积略大。遂行“胃大部切除+保留脾脏胰体尾切除+胆囊切除+胆总管空肠吻合术”。术后患者恢复顺利，术后病理：胰腺假性囊肿，囊壁为纤维结缔组织伴灶性出血，未见衬覆上皮，周围胰腺组织慢性胰腺炎，胃切缘、肠切缘、胰腺切缘、胆总管切缘、胰腺前后切缘均未见肿瘤，远端胃幽门黏膜下组织水肿，胃周、胰周淋巴结呈反应性增生。慢性胆囊炎。第期病例二：胰头囊实性占位伴梗阻性黄疸1例病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后患者接受手术治疗，术中探查：腹腔无腹水，肝脏体积形态正常，肝内未及结节；胆总管扩张，直径1.2cm，内可及PTCD导管；胃肠道、盆腹腔未见转移病灶；胰头可及大小约4*5cm囊实性肿块，质地稍韧，表面粗糙，与周围脏器无浸润，肿块未侵犯邻近重要血管，胰体尾明显萎缩，胰周组织纤维化明显，组织较致密。术中考虑胰头IPMC可能，患者胰管明显扩张，术前EUS示存在实性壁结节，故行“全胰十二指肠切除术”。术后患者出现消化道出血，经积极治疗后顺利康复出院。术后病理：胰头部主胰管导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）胰胆管型，伴高级别上皮内瘤变及浸润性导管腺癌，侵犯壶腹部及十二指肠肠壁至肠黏膜层；胰腺体尾部阻塞性扩张伴慢性纤维化性胰腺炎；胆总管扩张伴慢性炎；胃周淋巴结（0/2）、胰周淋巴结（2/8）见癌转移。病理分级：中分化；肿瘤分期：T3N1M0第期病例三：胆囊占位，十二指肠乳头占位1例病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后患者接受手术治疗，术中探查：腹腔无腹水，肝脏体积形态正常，肝实质内未触及结节；胆总管稍扩张，直径约0.8cm，内可及ENBD导管；胆囊约9*6*4cm大小，张力不高，内可触及大小约1.5*1cm实性肿块，未累及胆囊浆膜层；盆腹腔未见转移病灶；于壶腹部可及大小约1*1*0.5cm实性肿块，质地硬，与周围脏器无浸润，肿块未侵及邻近重要血管，胰体尾质地正常。遂行“胆囊癌根治术+胰十二指肠切除术”。术后病理：“胆囊”腺癌，中分化，可见坏死，肿瘤浸润胆囊肌层，胆囊管切缘未见癌残留。十二指肠乳头部绒毛状管状腺瘤，部分高级别上皮内瘤变。胃周、胰周及肝动脉旁淋巴结均未见癌转移。第期病例四：梗阻性黄疸1例病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论，患者行PTCD解除胆道梗阻，同时予以保肝利胆治疗，后行EUS-FNA明确诊断，拟肝功能恢复后行新辅助化疗。第期病例五：左上腹占位1例病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后患者接受手术治疗，术中探查：腹腔少量清亮腹水；左上腹可见一直径约15cm质韧肿块，肿块与周围脏器关系密切，位置固定；右肝前缘近胆囊底可及一大小约2cm质韧肿块；盆腔壁可及一质硬结节。结合术前检查考虑恶性肿瘤多发转移，遂先行左上腹肿物活检+肝部分切除活检+腹膜后淋巴结活检。术中冰冻病理：“肝脏结节”低分化恶性肿瘤，倾向腺癌。明确诊断后终止手术，待患者恢复后行辅助治疗。第期病例六：胰头占位伴梗阻性黄疸，胆道支架置入术后1例病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后患者接受手术治疗，术中探查：腹腔无腹水，肝脏体积形态正常，肝实质内未触及结节；胆总管轻度扩张，直径约1.0cm，内可及胆道支架；胆囊约5*4*3cm大小，张力不高；于结肠肝区肠腔内可及一直径约3cm质中肿块，未累及浆膜；盆腹腔未见转移病灶；于胰头部可及范围约2cm实性肿块，质地硬，表明粗糙，肿瘤侵及门静脉，胰体尾萎缩。遂行“胰十二指肠切除术+升结肠肿瘤切除术”。术后患者恢复顺利。术后病理：胆总管腺癌，中低分化，胃周淋巴结（0/3）、胰周淋巴结（0/1），肿瘤分期：T1cN0M0。“结肠”绒毛状管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，小灶高级别。第期病例七：胰头占位伴梗阻性黄疸，PTCD术后1例病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后患者接受手术治疗，术中探查：腹腔无腹水，肝脏体积形态正常，肝实质内未触及结节；胆总管未见明显扩张，直径约0.6cm；胆囊缺如；盆腹腔未见转移病灶；于胰头部可及范围约2cm实性肿块，质地硬，表面粗糙，与周围脏器无浸润，肿块与门静脉右侧壁关系密切。胰体尾质地正常。遂行“胰十二指肠切除术”。术后患者出现胃排空障碍，予以肠外营养支持治疗。术后病理：“胰头”低分化导管腺癌，胰胆管型；胃周淋巴结（1/1）、胰周淋巴结（0/7）、肠周淋巴结（0/2）、肝十二指肠韧带淋巴结（0/2）见癌转移。肿瘤分期：T2N1M0。第期病例二：胰体占位1例病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后患者行EUS-FNA检查，内镜检查见胰体部47*41mm低回声占位，边界欠清晰，内部回声不均匀，低回声前方可见囊性无回声区，范围约31*41mm，病灶后方胰管未见明显扩张。占位包绕腹腔干及肠系膜上动脉。患者病灶属于不可切除胰腺癌局部进展期，拟行转化治疗。第期病例三：胰体占位1例病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后患者接受手术治疗，术中探查：腹腔无腹水，肝脏体积形态正常，肝实质内未触及结节；胆总管未见明显扩张，胆囊未见异常；盆腹腔未见转移病灶；于胰体尾部可及一大小约4*3*3cm实性肿块，质地硬，表面粗糙，与周围脏器无浸润，肿瘤包绕腹腔干、脾动脉及肝总管动脉，胃十二指肠动脉、肝固有动脉未受侵犯，肿瘤侵犯脾静脉。遂行“联合腹腔干切除的胰体癌根治术”。术后患者恢复顺利。术后病理：“胰体尾+脾脏”导管腺癌，中分化，侵蚀神经，浸润周围脂肪组织，胰腺切缘即及脾脏未见癌累犯，胰周淋巴结（1/1）见癌转移，“肝动脉旁淋巴结”（0/2）未见癌转移。第期病例四：胰头癌伴肝转移转化治疗后1例病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后患者接受手术治疗，术中探查：腹腔无腹水，肝脏体积形态正常，肝实质内未触及明显结节；胆总管未见明显扩张，胆囊未见异常；盆腹腔未见转移病灶；于胰头部可及3*3*2cm实性肿块，质地硬，表面粗糙，与周围脏器无浸润，肿瘤与门静脉关系密切，胰体尾质地萎缩。遂行“胰十二指肠切除术”。术后患者恢复顺利。术后病理：“胰腺钩突部”混合性导管腺癌-神经内分泌肿瘤（中分化导管腺癌占比约60%，神经内分泌肿瘤NETG2占比约40%），结合术前新辅助化疗后病史，肿瘤部分缓解。胃周淋巴结（0/1）、胰周淋巴结（0/5）、肠周淋巴结（0/7）、肝动脉旁淋巴结（0/2）未见癌转移。病理分期：ypT1a0MxTRG2级。第期病例五：胰颈体癌伴肝转移转化治疗后1例病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后患者接受手术治疗，术中探查：腹腔无腹水，肝脏体积形态大致正常，肝缘变钝，呈轻度脂肪肝表现，肝实质内未触及明显结节；胆总管未见明显扩张，胆囊未见异常；盆腹腔未见转移病灶；于胰颈体部可及一大小约2*2cm实性肿块，质地硬，表面粗糙，与周围脏器无浸润，肿瘤与肠系膜上静脉关系密切。遂行“胰体尾脾根治性切除术”。术后患者恢复顺利。术后病理：“胰体尾+脾脏”胰腺导管腺癌，中分化，胰腺切缘即及脾脏未见癌累犯，胰周淋巴结（1/1）见癌转移、“第16组淋巴结”（0/3）未见癌转移。病理分期：pT1N1Mx。会议现场
作者：侍力刚编辑：彭俊峰
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年1月13日
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