一直以来，经皮肾镜取石术因其较高的结石清除率（stone-freerates，SFR）而作为体积较大肾结石（2cm）的推荐手术方式，但也伴随着诸多风险，如术后出血、疼痛及尿外渗等。
随着外科手术微创化的发展，如微创经皮肾镜取石术（mini-PCNL），逆行输尿管软镜取石术（retrogradeintrarenalsurgery，RIRS）等新型手术方式愈加受到临床工作者的青睐。那么在临床工作中，两种手术方式对于体积较大结石谁更胜一筹？韩国东国大学IlsanHospital泌尿外科的Lee等在今年8月的Urology上发布的一项前瞻性随机调查研究结果给我们做了全面的比较。
研究介绍该研究将70名确诊肾结石（1cm）患者按1:1的比例在术前随机分为两组，由同一名外科医师独立主刀，从两组患者的临床和结石特征，术中和术后并发症的出现情况以及SFR等多个方面进行了对比分析。
其中SFR定义为经术后3个月CT随访示无结石残留或2mm残留结石的患者比例，对术后并发症的评估则依据国际通用的「Clavien分级标准」。研究结果显示，mini-PCNL和RIRS组患者在年龄、性别、是否存在合并疾病（高血压、糖尿病）的情况上，以及结石大小、分布（左或右）、位置（肾盂、上盏、下盏或多盏）、成分上均无显著差异。
术中情况，两者在平均手术时间（76.1min和99.6min）和失血量（血红蛋白下降分别为0.96g/dL和0.38g/dL），术后住院时间（1.6d和1.5d）上也都没有太大差别。
结石清除情况，mini-PCNL和RIRS组的SFR分别为85.7％和97.0％。mini-PCNL组3例需行二期手术，RIRS组1例需行体外震波碎石清除残留结石。
发热、消化道反应等并发症的出现情况在两组间也未见明显不同，除分别有2例和1例发生输尿管穿孔予留置双J管处理外，ClavienIII级以上（需外科、内镜、放射介入治疗）并发症两组均未见。
值得注意的是，通过「VAS疼痛评分」对患者术后1小时的疼痛情况进行评估，结果显示mini-PCNL组优于RIRS组，后者对镇痛药的需求量更是显著高于前者，研究者认为RIRS术中的水流灌注压力是引起术后疼痛的主要原因之一。
结果解读从以上研究结果来看，对于1cm以上肾结石来说两种手术方式都是安全有效的治疗手段，尤其是mini-PCNL在很大程度上降低了传统PCNL建立经皮肾通道造成的疼痛和其他并发症。
尽管本研究中，RIRS相比mini-PCNL在SFR上有着微弱的优势，然而此前也有过相反研究结果的报道，且根据EAU指南，RIRS不建议作为肾盂及上、中盏结石的首选治疗。因此，在临床工作中我们仍需要结合患者的个体特征进行手术方式的选择。
拓展阅读mini-PCNL是指依赖先进技术建立经皮肾通道直径≤20Fr的PCNL，相对于传统PCNL，它具有结石清除率高，损伤小，并发症少等显著优势。RIRS的长处则在于操作便捷，镜头可以到达绝大多数肾盏，同时避免了经皮肾通道的建立，从而降低手术风险，欧洲泌尿外科学会（EAU）最新制订的泌尿系结石诊疗指南建议将其作为≤2cm肾结石的标准治疗方案。
编辑：费肥肥
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