于己百：大柴胡汤加味治疗胆囊炎、胆石症
胆囊炎是因胆道系统受到细菌、结石、化学因素的侵袭而发生炎症，引起全身及局部的各种病理改变的胆囊炎性疾病。属于中老年常见疾病之一，以右胁下疼痛为主要临床表现。临床可分为急性与慢性胆囊炎两类。急性者系由细菌感染引起；慢性者有时为急性胆囊炎的后遗症，但多数病例以往并无急性发作史，就医时即为慢性胆囊炎。
胆石症是指包括胆囊与胆管在内的任何部位发生结石的疾病。近年来，由于饮食结构的变迁，部分人未做到科学合理用膳等多种因素的影响，发病率逐年增高，而且年龄亦较前提前，以30-50岁为多见，30岁以下的也屡见不鲜，女件多于男性。以右胁下疼痛为主要临床表现，可伴发胆囊炎。
胆囊炎与胆石症均属常见疾病，两者常合并存在，在临床表现与治疗上也有类似之处，故于氏常合并辨治。
(一)胆炎胆石属“胆胀”，肝郁湿热结滞咸
胆囊炎，急性者以右胁下疼痛及压痛为主证，同时伴有发热、恶心、呕吐及黄疸等症状；慢性者以右胁下不适或持续性钝痛为主要表现。胆石症以右胁下疼痛为主要临床表现，常伴发胆囊炎，一般分成急性发作期和静止期两期。急性发作期，症状与急性胆囊炎相似；静止期，症状又与慢性胆囊炎类似。
中医古籍文献中虽无胆囊炎、胆石症病名的记载，但据其右胁下疼痛、疼痛多为胀痛，可并发黄疸，病位在胆腑的临床特征，一般将其归结为“胁痛”、“黄疸”、“结胸”及“胆胀”等范畴。如《灵枢·胀论》篇谓：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”《伤寒论》谓：“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”，“结胸热实，……心下痛，按之石硬”。《诸病源候论》亦云：“胁下满痛，而身发黄。”可见，“胁痛”是言其主证；“黄疸”是言其并发症；“结胸”则指其病机特点(指本病是因实邪结滞于胸胁部位而成)；而“胆胀”一名更为确切，既指出本病因胆腑功能失常所致，又说明本病以胁下痛胀为主证表现。所以，于氏认为胆囊炎、胆石症当属“胆胀”的范围。
胆囊炎、胆石症的发病，与饮食失节、内伤七情、寒温不适以及寄生虫积聚等因素有关。胆为“中清之腑”，与肝互为表里，输“泻”胆汁而不传化水谷与糟粕，其功能以疏泄通降为顺。因此，于氏认为各种原因造成胆的“中清”通降功能失调，导致肝胆气郁或湿热蕴结，病邪结滞阳明胃腑，即会发生胆囊炎和胆石症。
(二)“痛则不通”须散郁，行气通腑是大法
胆囊炎、胆石症以胁下痛胀为主证，病由胆腑功能失常所致。而“痛则不通”，即因肝胆气郁、湿热蕴结，气血阻滞，“不通则痛”而发病。故治疗应以“通”为主，采用疏肝理气开郁、清热利湿散结之法治之。
于氏认为，临床上人多数胆囊炎、胆石症患者均有大便干结、便秘不通的兼症，便秘则病情加重或旧病复发，大便通畅则病情缓解或病在静止期。即胆囊炎、胆石症患者尚有邪结阳明的病理特点。所以于氏在治疗胆囊炎、胆石症时，就特别重视通里攻下法的使用。盖胆腑既属奇恒之腑，要贮藏“精汁”，又属传化之腑，要输“泻”胆汁。胃肠六腑得降则胆腑通降正常，不为病；而胃肠六腑蕴结不通，胆腑通降功能亦会失常，各种病证因此层出不穷。故采用通里攻下之法，胃腑一通，釜底抽薪，肝胆之气郁结、湿热邪气蕴结皆能迎刃而解，肝胆疏泄，通降功能自能复常。
因此，守疏肝理气、清热利湿、通里攻下之法，既能行散肝胆之气的郁结、又能通降腑气，标本兼治，故治疗胆囊炎、胆石症，临床疗效既捷又稳。
(三)方选仲景“大柴胡”，随证加味用成宜
胆囊炎、胆石症，属中医“胆胀”的范畴，因肝胆气郁、湿热蕴结并胃腑结滞而成，治宜疏肝理气、清热利湿、通里攻下为主，则其选方即应依此为原则。
《伤寒论》条云：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”条云：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热，与大柴胡汤。”经论少阳不解，邪热内传而结于阳明，胃腑燥实，阻结腑气，必致胆胃之气上逆，腑气不通，故其证见胸腹胁肋拘急疼痛、郁闷而烦、口干口苦、大便秘结、呕吐不止，同时又有往来寒热的少阳证。其所描述，与胆囊炎、胆石症的临床表现十分相似，故于氏遵法论治，以大柴胡汤为主，随证加味而取效。于氏认为，大柴胡汤系小柴胡汤去参、草，加芍药、枳实、大黄，加大生姜用量而成。治少阳证而又兼阳明内实，因参、草补中留邪，故去之；因恶心呕吐较著，故加大生姜用量；枳实散结除胀，大黄泻下清热，加芍药活血定痛而止胁腹疼痛。诸药合用，共奏疏肝、清热、通腑之功效，既和解少阳，义内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解。所以大柴胡汤为治疗肝胆、胃肠诸病有少阳证而兼内实的常用方剂。
方贵加减，药贵对症，于氏用仲景大柴胡汤治疗胆囊炎，胆石症亦随证加减。因本病的基本病理是肝胆气郁、湿热蕴结、气血阻滞，故用大柴胡汤方时，往往需加对药黄芩、郁金清热理气、利胆解郁；加组药连翘、公英、赤小豆清热利湿：合金铃子散(元胡、川楝子)并加白芷疏肝清热、活血定痛。发热较甚，加公英、赤芍、白花舌蛇草清热解毒；疼痛较甚，合香灵散(香附、五灵脂)行气活血、散瘀止痛；并发黄疽，合茵陈蒿汤(茵陈、栀子、大黄)清热、利湿、退黄。病属胆石症，加金钱草、鸡内金、海金砂，以清热利湿、利胆排石；病史较长，或多次手术而复发的肝内胆结石，合硝矾散(火硝、皂矾)，加二丑、五灵脂，以利水、消瘀、化石。
附：典型病例
例一：张某，女，51岁。年4月23日就诊。患者诉说平素无何不适，但经常便秘，一月前感冒后出现发热、胁肋背部胀痛，半月前血常规检查：WBC12.0×/L。B超检查提示：慢性胆囊炎。经静脉点滴抗生素，口服“消炎利胆片”治疗半月，发热消退，胁肋背部胀痛稍稍减轻。刻诊：胁肋背部胀痛，伴口干口苦，大便干结，几日一行，舌暗红苔薄白稍黄、脉弦滑。于氏诊为胆胀，证属肝胆湿热蕴结，胃腑结滞，治宜疏肝理气，清热利湿、通腑泻下，方用大柴胡汤加味。处方：
柴胡18g，黄芩10g，生姜10g，半夏10g，芍药30g，大黄(后下)6g，枳实10g，槟榔10g，郁金15g，连翘20g，公英30g，赤芍20g，赤小豆15g，香附10g，白芷2g。水煎，二次分服。
服药6剂，胁肋背部胀痛减轻，口干口苦消退，大便稍软，而胃纳较差。上方去香附、白芷，加陈皮10g，砂仁6g，再服6剂。一周后复诊，胁肋背部胀痛缓解，胃纳增加，B超复查：胆囊炎症消退，病告痊愈。
例二：王某某，女，42岁。年9月26日初诊。患者患胆结石病两年来胁肋背部胀痛，伴口干口苦、恶心、纳呆纳差、大便秘结等症，曾服“胆石通”等药物治疗，病情时好时坏，近半月来胁痛加重，再次作B超复查：诊为胆结石(泥沙样)。于氏诊之舌红苔薄黄腻，脉弦滑稍数。考虑证属肝胆气郁，湿热蕴结，煎熬成石。宜疏肝理气、清热利湿、利阳排石，用大柴胡汤加味。处方：
柴胡18g，黄芩10g，半夏10g，生姜10g，芍药30g，炙草10g，枳实10g，大黄(后下)6g，郁金15g，元胡12g，川楝子12g，金钱草30g，鸡内金15g，海金沙15g，香附1Og，五灵脂10g，二丑10g。水煎，二次分服。
10月4日复诊：服药7剂，胁痛大减，口干口苦、恶心缓解，大便日行一次，但仍较干。上方有效，加槟榔10g，再进7剂。
10月11日三诊：诉说服药后病情稳定，无何不适。以上方为主，合硝矾散，诸药研粉入胶囊，每服8粒，重日3次。
11月15日四诊：胶囊连服一月，症情稳定，B超复查：胆囊泥沙样结石消失，胆壁粗糙，病已痊愈。
（本文选自《中国中医百年百名临床家丛书·于己百卷》中国中医药版p29-34）
长按王里太渔医话
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