近年来，内镜微创保胆手术成为了治疗胆囊结石的一种崭新的治疗方法。
但和胆囊切除手术一样，胆囊急性炎症、胆囊壁水肿的情况下保胆手术操作难度加大，术后胆漏风险增大。内镜微创保胆手术指南明确将胆囊壁厚度大于5mm作为手术相对禁忌证。
病例一患者，男，59岁。患者入院前3天餐后突发右上腹绞痛，放射至右背部，伴恶心呕吐，不发热，无黄疸。在外院输液抗感染治疗，腹痛减轻，但未完全缓解。为行保胆手术，急诊到我院就诊，以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入院。
入院查体：腹平软，右上腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，墨菲征（+），肝区叩击痛（+），肠鸣音正常。
既往病史：冠心病
血常规：WBC7.9×/L，N63.8%，HGBg/L，PLT×/L。
降钙素原PCT0.ug/L。
生化：ALT22IU/L，AST17IU/L，总蛋白TP64.0g/L，ALB42.1g/L，总胆红素TBIL33.7μmol/L，直接胆红素DBIL10.9μmol/L，γ-谷氨酰胺转肽酶GGT19U/L，肌酐Cr77.5μmol/L，BUN5.72mmol/L，GLU5.05mmol/L，血钾4.11mmol/L，血钠mmol/L，淀粉酶AMY48IU/L。
凝血：PT11.7s，PT.INR0.96，PTA77.2%，APTT27.2s,Fbg3.63g/L。
尿常规：比重1.，PH5.0，白细胞（+），潜血（-），蛋白（-），尿胆原（-），胆红素（-）。
入院后B超检查：胆囊形态饱满，大小约10.0×4.4cm，壁厚0.5cm，不光滑，腔内多发偏强回声伴声影，大者约2.5×0.7cm。
入院后MRCP
入院后ECT肝胆静态显像检查：胆囊30min及60min均未见显影。
给予禁食1天，应用头孢他啶抗感染治疗，患者腹痛减轻后逐渐恢复低脂半流食。患者仍有右上腹隐痛，放射至右背部，不发热，无黄疸。继续给予头孢他啶抗感染治疗。1周后腹痛缓解，右上腹压痛消失。
入院后第8天复查B超，胆囊情况好转不明显：胆囊形态稍饱满，大小约9.3×3.9cm，壁厚0.5cm，不光滑，腔内多发偏强回声伴声影，大者约2.0×0.5cm。
第一次入院抗感染治疗及控制饮食一周，腹痛缓解，但复查B超提示胆囊炎症水肿无明显改善。尤其患者要求行保胆取石手术，此时非最佳手术时机。故办理出院。
出院后治疗：
1.胆宁片，5片，3次/日
2.嘱患者每月复查B超了解胆囊情况，拟3月后手术
胆宁片治疗1周后患者右上腹隐痛及右背部放射痛完全缓解。
但因患者出现大便次数增多，间断腹泻，将胆宁片改为3片，3次/日，腹泻症状好转，继续治疗3周，期间腹痛未再发作。
患者胆宁片治疗共1月后再次入院复查。
血常规：WBC5.17×/L，N50.6%，HGBg/L，PLT×/L。
生化：ALT18IU/L，AST15IU/L，总蛋白TP60.5g/L，ALB40.2g/L，总胆红素TBIL24.1μmol/L，直接胆红素DBIL8.6μmol/L，γ-谷氨酰胺转肽酶GGT14U/L，肌酐Cr66.0μmol/L，BUN4.05mmol/L，GLU4.48mmol/L，血钾3.91mmol/L，血钠mmol/L，淀粉酶AMY58IU/L。
凝血：PT12.7s，PT.INR1.04，PTA67.2%，APTT27.7s,Fbg2.75g/L。
尿常规：比重1.，PH7.0，白细胞（+），潜血（-），蛋白（-），尿胆原（-），胆红素（-）。
B超：胆囊形态稍饱满，大小约8.9×4.4cm，壁厚0.3cm，不光滑，腔内多发偏强回声伴声影，大者约2.3×0.5cm。
复查MRCP
复查ECT肝胆静态显像：胆囊30min显影清晰
根据上述检查，考虑胆囊炎症水肿已基本消退，故决定不再继续观察，施行手术。
根据患者意愿，行内镜微创保胆取石术。手术顺利，术中见胆囊大小形态正常，周围无明显粘连，取出10余枚结石（最大一枚约1.5cm）。
病例二患者，女，33岁。患者入院前1天餐后突发上腹部绞痛，伴恶心呕吐，不发热，无黄疸。在外院B超提示胆囊结石、急性胆囊炎、肝外胆管结石。输液抗感染治疗1天后，腹痛减轻，为行保胆手术，转至我院。
入院查体：腹平软，右上腹、上腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，墨菲征（+），肝区叩击痛（-），肠鸣音正常。
既往体健。
血常规：WBC8.2×/L，N45.0%，HGBg/L，PLT×/L。
生化：ALTIU/L，ASTIU/L，总蛋白TP65.0g/L，ALB36.2g/L，总胆红素TBIL15.3μmol/L，直接胆红素DBIL7.2μmol/L，γ-谷氨酰胺转肽酶GGTU/L，肌酐Cr48.1μmol/L，BUN5.01mmol/L，GLU6.33mmol/L，血钾4.25mmol/L，血钠mmol/L，淀粉酶AMY55IU/L。
B超检查：胆囊形态如常，大小约6.1×3.2cm，壁厚0.36cm，欠光滑，腔内多发细碎强回声伴声影，范围约4.1×1.5cm，肝内外胆管无扩张，未见胆总管结石。
入院后MRCP
入院后ECT肝胆静态显像检查：胆囊30min显影清晰。
给予输液抗感染、保肝治疗，给予胆宁片5片，tid，患者腹痛缓解后逐渐恢复低脂饮食。
复查血生化：ALTIU/L，AST74IU/L，总蛋白TP61.6g/L，ALB36.4g/L，总胆红素TBIL9.7μmol/L，直接胆红素DBIL3.2μmol/L，γ-谷氨酰胺转肽酶GGTU/L，淀粉酶AMYIU/L。
患者腹痛缓解，肝功好转，但转氨酶仍较高，此时非最佳手术时机，办理出院。
出院后治疗：
1.胆宁片，5片，3次/日
2.嘱患者每月复查B超了解胆囊情况，拟3月后手术
治疗期间腹痛未再发作。
患者胆宁片治疗共1月后再次复查。
血常规：WBC7.9×/L，N35.6%，HGBg/L，PLT×/L。
生化：ALT14IU/L，AST12IU/L，总蛋白TP68.1g/L，ALB41.7g/L，总胆红素TBIL8.9μmol/L，直接胆红素DBIL2.8μmol/L。
B超：胆囊形态如常，大小约6.6×1.7cm，壁厚0.2cm，欠光滑，腔内多发细碎强回声伴声影，范围约4.3×1.3cm，肝内外胆管无扩张，未见结石。
复查MRCP
复查ECT肝胆静态显像：胆囊30min显影清晰
根据上述检查，考虑胆囊炎症水肿已消退，转氨酶恢复正常，决定施行内镜微创保胆取石术。
选择小切口手术。
手术情况
病例讨论
两例患者是临床治疗中的典型病例，胆囊结石所致的胆囊炎症急性发作，胆囊炎症水肿，通常情况下需等待炎症水肿消退后手术。病例一来我院就诊时已是腹痛后第4天，一般认为上述情况下急诊手术风险较高，以保守治疗为首选。经输液抗感染治疗后，腹痛症状缓解，但胆囊水肿无任何改善，需待改善症状后手术。
病例二急性胆囊炎继发胆总管结石，转氨酶升高。
结论☆胆宁片的药理作用
1、胆宁片主要成分有大黄、虎杖、郁金、山楂、青皮、陈皮、白茅根。
2、胆宁片具有利胆、消炎、防石、抗肝脏脂肪变性的作用。
3、胆宁片具有疏肝利胆，清热通下的功效。在胆道外科主要用于治疗肝郁气滞、湿热未清的胆石病、慢性胆道感染所致的右上腹隐痛、腹胀、纳差、嗳气等症状。
☆胆宁片在治疗过程中发挥的作用
1、加快胆囊炎症水肿消退的过程。
部分患者在保守治疗期间仍反复发作胆绞痛，导致胆囊炎症水肿持续存在甚至加重。这样的情况在临床经常可以见到，导致无法顺利手术，有时只能在胆囊炎症水肿未消退的情况下行胆囊切除术，手术操作困难，风险高，易损伤胆总管。胆宁片加快了胆囊炎症水肿消退的过程，缩短了治疗过程
2、迅速缓解胆绞痛症状，持续用药防止胆绞痛反复发作。
☆胆宁片对于保胆取石的作用
1、术前：急性胆囊炎患者胆囊炎症水肿，保胆手术难以施行。胆宁片的应用可减轻胆囊炎症水肿，加快胆囊水肿的消退，使部分急性胆囊炎患者最终保留了胆囊。
2、术后：保胆手术后因胆囊因手术创伤导致胆囊炎症水肿，胆宁片的应用可促进胆囊水肿消退，加快术后恢复过程。
3、预防结石复发：文献报道胆宁片对胆固醇及胆色素结石的形成具有抑制作用，保胆取石术后应用胆宁片可起到降低结石复发率的作用。
——李可为.胆宁片对胆囊胆固醇结石的防治作用[J]．肝胆胰外科杂志，,16(1):44-45．
——杨培民.胆宁片对胆汁33.5kDa泡蛋白的影响[J]．肝胆胰外科杂志，,14(2):96-97．
——朱培庭.中药胆宁片抑制胆色素类结石的研究[J]上海中医药杂志，,24(6):1-7
☆胆宁片推荐使用心得
1、很多患者治疗期间出现大便次数增多，甚至腹泻症状，可将胆宁片减量使用。故提倡胆宁片治疗剂量个体化。
2、可参考患者平时大便情况，若平时大便正常或存在便秘，可从较大剂量开始，根据患者用药情况，可适当减量。若平时无便秘，也可从3片，3次/日开始，逐渐加量，以患者能承受的最大剂量作为维持剂量。
病例作者朱星屹，医院普外一科主治医师，中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会委员。多年来从事胆道外科工作，对胆囊结石、肝内外胆管结石有丰富的治疗经验，擅长胆道微创手术，内镜微创保胆手术。
病例荣获由中国医师协会联合上海和黄药业共同举办的2年度“胆宁杯”经典病例演讲比赛一等奖。
由「中国医师协会联合上海和黄药业共同举办的2年度“胆宁杯”经典病例演讲比赛」于年4月8日在北京完美收官，历时9个月在华北、华中、华东、北京等全国近10余省市开展的层层筛选初赛后，最终5名参赛选手参加全国总决赛。
大赛评委：
叶永安
医学博士，教授，主任医师，博士生导师，医院党委书记。从事中医临床工作近30年，对慢性胃肠疾病、慢乙肝、酒精性肝病、肝纤维化、肝硬化、肝癌前病变、肝癌等疑难病有较深的造诣。近年来，主持国家级课题5项，科技部“十五”攻关项目及国家重大传染病防治专项“十一五”、“十二五”慢性乙型肝炎课题首席专家，为提高我国治疗病毒性肝炎的水平、降低病死率提供重要技术支撑。发表论文60余篇，被Hepatology等SCI杂志收录十余篇。
刘京山
外科主任医师，教授，硕士研究生导师，享受政府特殊津贴专家。现任医院普外科主任；卫计委外科内镜培训基地主任。《中国内镜杂志》等多部国家级杂志副主编；主编《微创胆道外科学》，并参编《肿瘤特检诊断》《外科学》《内镜微创学》等；发表论文40余篇。在内镜微创保胆取石；内镜微创保胆息肉切除；经胆道镜治疗肝内外胆管结石；十二指肠镜治疗总胆管结石、胆道狭窄等专业领域造诣深厚。
胡伏莲
医院消化内科教授（原消化内科副主任）。历任中华医学会消化病学分会第五届常委及第六、第七届常委兼秘书。现在为中华医学会消化病学分会顾问；北京市消化分会副主委；全国幽门螺杆菌学组组长；临床药理基地消化专业负责人。《中华医学杂志》等10多种杂志编委或副主编。中华医学杂志、中华消化杂志、中华中西医杂志、中国内镜杂志、中国新药杂志、胃肠病学和肝胆病学杂志、临床内科杂志和中国医药导刊编委。
获奖结果：
一等奖：
医院普外科
朱星屹
二等奖：
医院消化内科
孟霞
医院消化内科
卞孝平
三等奖：
医院肝胆外科
孙涛
医院肝胆外科
刘恩宇
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