盈科律师事务所
医疗律师刘东冬
腹部手术后常有不同程度的肠粘连使各脏器解剖位置相对固定，气腹的建立和术中操作容易牵拉撕扯周围脏器，故是腹腔镜手术的相对禁忌症，行此手术对医方技术要求较高，医方经验不足贸然手术或者术中处置不妥即为医疗过错。
20年5月23日，敬甲因“中上腹疼痛0小时”医院，经医院检查被诊断为：急性结石性胆囊炎；肝外胆管结石伴梗阻、急性胆管炎；糖尿病。20年6月8日，乙医院为敬甲在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术后第4天，敬甲出现发热、右上腹压疼等症状，经B超检查，腹腔内有血块。20年6月22日，乙医院为敬甲在全麻下行剖腹探查、腹腔血肿清除、引流术，术后，经抗炎、止血、保肝等治疗。术后第6天敬甲再次出现发热，复查B超提示腹腔内仍有出血。20年6月28日，乙医院为敬甲行经皮肝动脉造影及栓塞术。术后CT提示：胆囊切除术后改变，肝内胆管扩张；肝周包膜下巨大血肿、腹腔少量积液、双侧胸腔积液等症状。20年7月3日，乙医院为敬甲在全麻下行剖腹探查，血块清除，减压引流术。术后继续抗炎等治疗，敬甲出现气促、干咳，右侧胸腔大量积液，乙医院于20年7月9日及20年7月28日对敬甲行胸腔穿刺术。术后敬甲病情渐稳定，于20年8月6日出院，住院共86天。出院诊断：慢性结石性胆囊炎急发；腹腔镜胆囊切除术术后胆囊窝血肿形成；血性腹膜炎；腹腔血块伴感染；右侧胸腔积液；糖尿病。
敬甲诉前单方委托，丙司法鉴定中心作出鉴定意见书：在本次医疗纠纷中，乙医院存在明显过错，应承担本次医疗纠纷的全部责任；除“腹腔镜胆囊切除术”外，以后所发生的一切医疗费用，医院承担；敬甲的伤残等级属九级。
在诉讼中，乙医院申请重新鉴定，经一审法院委托，丁司法鉴定所作出鉴定意见书：乙医院针对敬甲急性结石性胆囊炎、肝外胆管结石伴梗阻、急性胆管炎，选择腹腔镜下胆囊切除术无明显过错；敬甲20年前曾有十二指肠溃疡胃大部分切除手术史，该手术史是其腹腔镜下胆囊切除术的相对禁忌症；该次腹腔镜下胆囊切除术中操作牵拉致右膈动脉分支破裂也是腹腔镜下胆囊切除术并发症。鉴定意见：乙医院在对敬甲的诊疗过程中存在经验不足，该不足与其经皮肝动脉造影栓塞术、两次剖腹控查、腹腔镜出血清除术等治疗具有直接因果关系，但尚未造成严重损害后果。乙医院对该鉴定及回函有异议，要求重新鉴定，一审法院未同意重新鉴定。
一审认为：本案经鉴定，乙医院诊断敬甲为急性结石性胆囊炎、肝外胆管结石伴梗阻、急性胆管炎，并选择为其实施腹腔镜下胆囊切除术无明显过错。医院在对敬甲实施手术的过程中，手术操作欠妥，为此对敬甲实施了经皮肝动脉造影栓塞术、两次剖腹控查、腹腔镜出血清除术，才使敬甲治愈出院。乙医院对敬甲治疗中的不足与其经皮肝动脉造影栓塞术、两次剖腹控查、腹腔镜出血清除术等治疗具有因果关系，为此产生的赔偿费用，医院承担。
一审判决后，医方不服而上诉。
二审驳回医方上诉，维持责任比例不变。
腹腔镜手术需要穿刺前腹壁，向腹膜腔内充气建立气腹在前腹壁和脏器之间形成可用器械操作的空间。而曾受腹部手术所造成腹腔内脏器官的粘连可以使腹腔脏器相对固定，由此在放置腹腔镜穿剌套管时增加了损伤腹部器官的危险，充气可能导致粘连牵拉器官，而器械操作也易损伤周围脏器，故既往腹部手术史是腹腔镜手术的相对禁忌症，对手术医师技术要求高。
本案手术医师经验不足，术中损伤右膈动脉分支，患者术后接受了多次手术治疗，故医方存在医疗过错，应当承担损害赔偿责任无疑。本案的鉴定分析认为医方为直接责任，但并未明确过错程度或者原因力大小有点不符惯例，法院未经审核据此判决医方承担全部责任是值得商榷的。
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