胆囊结石医学知识

　　1.慢性胆囊炎症的病理改变 　　胆囊结石患者的70%左右伴有慢性胆囊炎，故其病理改变亦与之相似。 　　2.胆囊穿孔之改变 　　结石黏着于囊壁，胆囊结石的起因是囊壁局部受压、缺血、坏死、破溃而穿孔，导致化学性腹膜炎；胆囊向肝脏面穿孔，可形成胆囊周围包裹性脓肿；穿入肝脏内可形成肝脓肿，若穿向十二指肠或横结肠可形成胆瘘而产生相应的病理改变。 　　3.胆囊积液、积脓 　　若结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管内产生粘连，导致胆囊颈或胆囊管的梗阻。胆囊结石的原因是胆囊积液，继发感染则可形成胆囊积脓。

症状

　　单纯的胆囊结石也可以没有症状，而是在健康查体或其他情况下被发现。但由于胆结石的形成与代谢、感染、情志等因素有关，又多伴有胃肠或胆囊的慢性炎症，故可出现不同的临床症状。 　　1.消化不良症状 　　胆囊结石患者常有胃胀、嗳气、反酸、胃灼热、厌油、便干或便溏、黏滞等症状，轻重不一，多少不定，但常与情志、饮食、劳累等因素有关。 　　2.胆区一般症状 　　胆区可有隐痛、钝痛、叩击痛，胆囊结石的表现为可向右肩胛部或背部放射，情志刺激，高脂饮食或剧烈活动及颠簸可使症状加重。 　　3.胆绞痛 　　胆绞痛是胆道结石的特征性症状之一。发作时，剧烈疼痛，患者抱腹蜷卧或辗转不安，常屏气或不愿讲话，以期减轻疼痛，可伴恶心、呕吐，且常在呕吐后缓解；可反复发作多次，也可骤然终止不再发作。但结石在胆囊内一般不引起绞痛，只有当结石进入胆囊管导致梗阻，引起胆囊管痉挛性收缩时才产生胆绞痛。胆囊结石的症状是绞痛常由饱餐诱发，尤其是进食大量油腻食品之后又平卧时；因平卧时胆囊底部位置较高，胆囊颈部位置较低，结石易于滑入胆囊管之故。由于胆囊管内径一般3mm左右，故引起胆绞痛者多为较小之结石。若无感染，胆囊内的大结石一般不引起剧烈疼痛。比胆囊管内径稍大之结石，有时可以发生一小部分进入胆囊管，引起胆囊管痉挛性收缩(绞痛)之后又退回胆囊内，这样的绞痛时间很短暂即可终止；若是较大部分进入胆囊管则不易退回，绞痛就会持续较长的时间，待胆囊管之痉挛自行缓解或经治疗而缓解后结石又退回胆囊；或者由于胆囊管之痉挛性收缩，将结石挤碎排入胆总管而绞痛终止。所以绞痛的持续时间可长可短，很不一致，长者可持续数小时，短暂者可三两秒钟即止。 　　4.胆囊穴压痛阳性，也可有胆俞穴压痛。 　　5.合并症之症状。 　　(1)细菌感染：胆囊结石妨碍胆汁的排泄，易合并细菌感染而胆囊结石的症状出现恶寒、发热、胆囊胀大，疼痛加重，若合并胆管炎症时，可出现黄疸。 　　(2)胆囊穿孔：由于胆汁的刺激而产生化学性腹膜炎.疼痛剧烈且范围扩大，并伴有压痛，腹肌紧张和反跳痛。若形成胆囊周围脓肿，有时可扪及触疼明显的包块。形成肝脓肿时，肝脏增大、压痛。由于感染而出现恶寒、发热、体温增高，血象增高等表现。形成胆瘘者，可产生相应的症状。 　　(3)胆囊积液、积脓：胆囊积液一般无明显症状，胆囊结石的表现为胆区可有胀感、坠感，可触及增大的胆囊；积脓则出现因感染而致之症状。

检查

　　单纯胆囊结石一般不出现黄疸及肝功能障碍，故有关黄疸及肝功能的实验室检查多无阳性检查结果。 　　影像学检查是当前赖以确诊胆囊结石病的主要手段，超声常是第一线的检查手段，可以发现胆囊内结石、胆囊壁增厚、胆囊缺乏收缩，结果常是准确可靠的。其他的检查方法则往往根据超声检查结果而确定是否进一步采用。 　　在X线平片上，约20%的胆囊结石因含钙量高，可呈阳性影像。由于结石阳性率低，肝胆区的X线平片已不作为临床诊断要求。但X线平片可显示肿大的胆囊及炎性肿块的软组织影以及在气性胆囊炎时可见胆囊内及胆囊周围的气体影。此外，一些间接的X线征象，往往有助于急性胆囊炎的诊断：①胆囊下方小肠的扩张、充气等反射性肠淤积症；②胆囊区软组织阴影增大；③腹膜的刺激征象，如右侧的腹膜脂肪线模糊或消失、右侧膈肌抬高；④右侧胸膜反应性积液或右下肺叶盘状肺不张等。 　　当胆囊管通畅、胆囊的浓缩功能尚好时，口服法胆囊造影可显示胆囊内结石的负影，准确率可达95%。 　　若胆囊管通畅，静脉法胆囊造影可显示胆囊内的结石负影。 　　CT图像上可见胆囊壁厚，囊内有结石和胆汁沉积物。口服胆囊造影剂CT扫描检查，可增加对结石的分辨力。

诊断

　　胆囊结石之临床表现与很多消化道疾病有相似之处。胆绞痛有时须与心绞痛相鉴别。 　　1.胆道疾病 　　胆区隐痛及消化不良症状须与慢性胆囊炎、慢性胆管炎、胆囊息肉等相鉴别；胆绞痛须与胆管结石、胆道蛔虫鉴别。 　　2.胃肠疾病 　　(1)胆囊结石的消化不良症状，胆囊结石应与慢性胃炎、胃黏膜脱垂、食管裂孔疝、十二指肠炎、憩室炎、溃疡病等相鉴别。除临床症状之外，制酸药物的疗效可供参考。最重要的方法是X线钡餐、胃镜和B超检查可以明确诊断。 　　(2)胆囊结石的胆绞痛症状，应与以下疾病鉴别：①食管旁裂孔疝，发作时亦可有剧烈疼痛及恶心，也多发生在饱餐之后，特别在饱餐后卧位时更易发生。②胃黏膜脱垂，也可引起剧痛及恶心、呕吐。③急性胃扭转，上腹剧痛，疼痛可向背部放射，常伴频繁干呕。④不典型的溃疡穿孔，疼痛也可局限于上腹部。除胆囊结石的诊断指征外，影像学检查可以协助鉴别。 　　3.肝病 　　慢性肝炎、早期肝癌，往往也只有右胁不适或隐痛及一般消化不良之症状。主要靠B超检查及转氨酶、胎甲球等化验鉴别之。 　　4.胰腺炎 　　剧烈腹痛、恶心、呕吐及发热等应与胆囊穿孔相鉴别，血、尿淀粉酶明显升高，胆囊结石的B超检查可见胰腺肿大、变形及回声减低的改变。 　　5.心绞痛及心肌梗死 　　疼痛多在心前区，挤压憋闷感明显，结合病史、心电图、B超等检查以鉴别之。

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