前不久病房又收治一名慢性结石性胆囊炎急性发作的患者，男性，71岁，肥胖，合并有高血脂、高血压、冠心病20余年，15年前就查出有胆囊结石，多年前医院肝胆外科、普外科就过诊，专科医师均建议早点把胆囊切除，患者一方面害怕手术，另一方面考虑结石较小，平素从无症状，没遵从医师的建议，一直自己在吃消炎利胆片等治疗，这次出现急性发作，疼痛剧烈，难以忍受来就诊，家属以及患者本人要求微创手术治疗，但这是一个很尴尬的局面，因为患者1年前经常出现发作性心绞痛，行冠脉CT和冠脉造影明确了心脏三支主要的冠脉均出现严重的狭窄，长期口服抗血小板溶栓的波立维（硫酸氢氯吡格雷）、阿司匹林等药物，有医院建议尽早行冠脉搭桥手术，医院建议尽早放置冠脉支架，患者还在犹豫期胆囊结石就急性发作了，入院后检查血象高、血糖血脂高、肝功能较差、凝血差、心率快，心肌缺血明显，影像显示胆囊结石在胆囊管处崁顿，胆囊大，张力高，壁厚周围渗出，心血管内科会诊后认为手术风险极高，建议暂不手术，但抗炎、止痛等保守治疗效果又不佳，如果冒然手术极有可能诱发心梗，会危及患者生命，而病情又容不得延误了，因此反复与患者家属及本人协商，权衡利弊后只能予以创伤小、风险相对较小的胆囊穿刺引流来暂时控制病情，这样患者就得至少带一个月的引流管，给生活、护理等方面带来诸多不便了，所幸的是通过穿刺病情控制良好，待日后心脏病变处理再后择期手术了。
其实平常在门诊中我经常会碰到这样的患者，通过影像学检查发现了胆囊结石，患者非常担心，肯定会问：“大夫，你看怎么处理最好？”而每每我会苦口婆心地从专业角度给出为什么要建议积极手术的道理后，患者又都会反问道：“大夫，你看我从来没痛过，结石又小，还是泥沙状的呢，你为什么要我做手术呢？”我只能苦笑不得，无可奈何。因此我觉得很有必要在此把胆囊结石为什么要手术治疗的道理再次普及一下了。
一、首先要纠正大家一个不正确的认识，胆囊结石只要存在结石了，无论大小就可诊断为胆囊结石，结石大小不同可能在症状方面会有不同，预后也可能会有差别。
二、临床中我们发现所谓的无症状胆囊结石，有近50%左右会在不同的阶段急性发作，而小结石或者泥沙样结石者，经常可崁顿在胆囊管，疼痛剧烈并不容易缓解，而且还可能会出现胆囊感染加重，胆囊化脓、坏疽、穿孔等严重情况，尤其是合并糖尿病、心血管病变的老年患者更加容易发生这种情况，甚至诱发糖尿病酮症酸中毒、心脑血管意外等危及生命的严重并发症。甚至有的小结石还会进入胆总管内，形成胆道梗阻，处理起来有时还比较棘手，患者增加经济负担不说，还得增加另外的痛苦。
三、胆囊结石尤其是较大的、充满型的结石长期刺激胆囊形成慢性炎症，胆囊壁增厚，胆囊萎缩，胆囊壁钙化呈瓷化胆囊，长期发展有发生胆囊癌的可能，而胆囊癌是预后极差的一种癌症。
那么无症状胆囊结石患者我们又怎样来决定是否需要预防性手术呢？一般来说，以下原则可供参考。
一、切除理由：对诊断为胆囊结石而无症状病人的长期随访过程中，发现约50％的病人可能出现症状和并发症。
二、预防性切除的七种情况：①糖尿病病人的胆囊结石；②胆囊无功能；③大的胆囊结石；④瓷性胆囊；⑤上腹部手术时发现的胆囊结石；⑥上腹部脏器的疾病伴发胆囊结石者，择期性手术时可以同时施行胆囊切除术；⑦60岁以上的老年人，尤其是合并有糖尿病、心肺肝肾等重要脏器基础疾病，而一般健康状况较好者，可以考虑预防性胆囊切除术。
而结石性胆囊炎急性发作的病人在哪些情况下选择非手术治疗和手术治疗呢？
一、非手术治疗：对存在以下情况的病人，宜选择非手术治疗：①初次发作症状较轻的年轻患者；②在抗炎、止痛等非手术治疗下病情迅速缓解；③临床症状不够典型；④发病已超过3天，无紧急手术指征，在非手术治疗下症状已明显缓解者。
二、手术治疗：对有下列情况之一者，应施行手术，以防发生胆囊坏疽、穿孔及严重的化脓性感染：①临床症状重，不易缓解，胆囊肿大，且紧张度较大；②腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、腹膜刺激征明显者；③在治疗观察过程中，腹部体征加重；④化脓性胆囊炎，有寒战、高热、白细胞计数极高。⑤.60岁以上的老年病人，症状较重者。
以上为个人临床经验，仅供参考，如有疑问，欢迎咨询。
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门诊时间：如无手术安排，每周二、四上午坐诊；星期天全天门诊
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