导读
腹腔镜胆囊切除术(LC)是现代微创外科的成功范式，也是许多普外科青年医生的“腹腔镜手术入门”，手术表面看起来困难不大，但实际操作起来却会有暴露难、出血多等诸多顾忌。本文摘选《黄志强腹部外科手术学》腹腔镜胆囊切除术的部分内容，与各位同道分享相关的手术经验。
标准手术流程现在国际公认的LC遵循的标准是年由StrasbergSM提出的关键安全视野（criticalviewofsafety，CVS）。包括5条标准：①完全镂空Calot三角；②游离胆囊床的下1/3，一定要将胆囊板充分分离；③必须有2个且只能2个管道（胆囊管、胆囊动脉）进入胆囊；④辨清胆囊管及胆囊动脉前不进行任何夹闭；⑤不强求显露肝总管和胆囊管。
年，日本外科协会的东京指南版（TokyoGuideline，TD），推荐CVS为LC的标准流程。
图1关键安全视野（criticalviewofsafety，CVS）
困难胆囊切除方法困难胆囊定义为局部急性炎症重或者因慢性炎症导致胆囊三角辨识不清，解剖困难者。
?次全胆囊切除术（subtotalcholecystectomy）
年HansKehr通过切除胆囊后壁最坚硬的部分，以及靠近胆囊管附近的胆囊组织，然后将剩余胆囊缝合来完成了一例急性化脓性胆囊炎的手术，尽管术后发生了胆漏和胆囊床出血，但是这项技术成为次全胆囊切除术的雏形。经过众多学者的改进，于年由Bornman和Terblanche首次正式定名次全胆囊切除术。并经过大量临床实践，发展成开窗法胆囊次全切除术（subtotalfenestratingcholecystectomy）和重建法胆囊次全切除术（subtotalre-constitutingcholecystectomy）两种方式。
图2开窗法胆囊次全切除术
图3重建法胆囊次全切除术需要澄清的是，次全胆囊切除术和部分胆囊切除术（subtotalvspartialcholecystectomy）的区别。从术语学角度，partial指切除部分器官，subtotal指切除近乎全部器官；partial切除范围比subtotal小，如胃大部分切除术和胃次全切除术。从胆囊切除术的角度，部分胆囊切除术不是一个标准术式。需要强调的是，开窗法胆囊次全切除术应当避免术后胆漏，重建法胆囊次全切除术应当避免胆囊残留，进而导致结石复发。
?漏斗技术（又称胆囊颈技术，infundibular-cystictechnique）
游离胆囊三角前、后，向胆囊追溯，当看到逐渐膨大，形如漏斗样的胆囊壶腹部即可识别胆囊管。但是，在一些病例，当肝总管由于炎症粘连于胆囊管的后面，在提起胆囊Hartman袋部位时，极易将肝总管连同胆囊管一并切断，称为“假漏斗”。
图4正确漏斗技术
图5假漏斗技术
?逆行胆囊切除（retrogradeLC）
其又称底部优先技术（fundus-firstapproach），是从胆囊底部开始游离胆囊床，最后处理胆囊三角。这项技术在临床使用广泛，但是需要指出的是，这种方法容易造成包括右肝动脉和门静脉右支的损伤。最好使用四孔法，由助手支撑肝脏，以保证安全。
?解剖学标志（anatomiclandmarks）
指术中充分游离肝门，将重要解剖学标志予以显露确认后行胆囊切除术，现在发展为3种方法：
鲁维埃沟（Rouvieressulcus）：从以Rouvieres沟为标志的“安全三角”区开始分离，该处一般无重要结构，且多数人（90%）此标志位置较为恒定。在切开“安全三角”区的浆膜后，于Calot三角前、后方交替向胆囊窝方向进行分离，其间不要离断任何不能确认的管道结构。直到Calot三角被完全敞开，即已分离到胆囊窝的下端。此时标志着看到了“安全标识”，即已经避开所有的肝门部胆管。董家鸿院士将这一技术总结为“导航原则”，对于复杂的胆囊切除术尤具使用价值。
图6基于鲁维埃沟（Rouvieressulcus）的导航原则夏洛特淋巴结（Calotsnode）：是指分别先沿胆囊和胆囊床结合线上线游离胆囊，在胆囊三角寻找到Calotsnode，在淋巴结的右侧离断胆囊动脉和胆囊管。
图7基于夏洛特淋巴结（Calotsnode）的腹腔镜胆囊切除术B-SAFE法则：由SutherlandF于年总结提出，B是bileduct，胆管；S是鲁维埃沟，sulcusofRouviere；A是hepaticartery，肝动脉；F是umbilicalfissure，脐裂；E，是enteric/duodenum，小肠/十二指肠。这种方法在理论上是最为安全的，但是在实际操作中非常困难，而且在游离的过程中，可能会导致相关结构损伤。
图8基于B-SAFE法则的腹腔镜胆囊切除术
手术经验与有关问题讨论?关于Calot三角处理：认真辨别、仔细分离Calot三角区内胆囊管，胆囊动脉及肝外胆管的解剖关系，是预防肝外胆管损伤严重并发症的重要措施。
认真解剖胆囊管和胆囊动脉：慢性萎缩性胆囊炎，使Calot三角形成炎症水肿，组织粘连，使胆囊管与胆总管粘连或扭曲，呈S型致使胆囊管与胆囊壶腹部有致密性粘连，难以辨别其正常的解剖关系。分离粘连时应紧靠胆囊壶腹部，采用钝性分离法，不要轻易切断管状组织，以免误伤胆管和血管。
肥胖病人在Calot三角多有脂肪堆积，影响术野，此时应紧靠胆囊壶腹部仔细分离切割浆膜及纤维结缔组织，找到胆囊颈部变细部分，再沿胆囊管向胆总管方向继续延伸，然后沿胆囊壁向Calot三角分离，以显露胆囊动脉，并将动脉双重夹闭。若胆囊管和胆囊动脉粘连紧密可一并钳夹。在分离胆囊床时如遇到出血不应盲目钳夹止血。胆囊管的显露应先从表浅的浆膜和纤维结缔组织开始，再分离胆囊管下面和胆囊壶腹部之间的三角，由此分开胆囊管后下方与胆总管之间的结缔组织，这样可分清胆囊管与壶腹部交界部位。
对胆囊Calot三角粘连致密、难以解剖者，可先从胆囊底部逆行切除胆囊，逐渐解剖粘连的胆囊管。离断胆囊管时不要剪过头，以免误伤后方的胆囊动脉导致出血。
?提高预防肝外胆管损伤的认识：由于慢性胆囊炎Calot三角炎性水肿，紧密粘连，术野显露困难，解剖关系不清盲目从事，是导致胆管损伤的重要原因。如何预防肝外胆管损伤是非常重要的。
首先是要提高腔镜外科医师对预防胆管损伤的警惕性。
LC术野不清、分离困难，切不能盲目电灼止血，以防胆管损伤。
对LC术中出血不止严重粘连或解剖关系不清，胆囊管和胆囊动脉结构异常的病人，应考虑中转手术。
对怀疑胆管损伤的病人应作术中胆道造影，以进一步证实胆管损伤部位和程度。
要有训练有素的腹腔镜医师做LC手术，严格按操作规程进行，认清胆囊壶腹部和胆囊管的关系是避免胆管损伤的关键。
?由于向右外侧用力牵引胆囊充分暴露胆囊Calot三角，可能将胆总管和肝总管牵拉成角，胆囊管与胆总管本应有的角度又消失，将它们拉成平行或直线关系，易造成错觉，误将胆总管当成胆囊管而钳夹剪断，所以要辨清“三管-壶腹部”的解剖关系非常重要。
本文内容摘选自《黄志强腹部外科手术学》
经典手术全彩呈现七大院士联袂推荐
本书是我国肝胆外科学奠基人之一黄志强院士组织全国30医院近80名知名专家根据腹部外科手术学最新进展共同编写，是全面系统整理腹部外科手术学的最新著作，其内容涵盖腹部外科学总论、腹部器官移植术、胃肠道外科手术、肝脏外科手术、脾脏外科手术、门静脉与肝静脉系统外科手术、胆道外科手术、腹腔镜手术、胰腺外科手术、腹部血管外科手术、腹部外科机器人手术等内容，并配以余幅彩图。全面系统地总结了我国建国以来腹部外科手术学的成就和国内外的最新进展，贴近临床，图文并茂，既精练地概括了相关疾病的解剖、病理生理、临床表现、诊断方法以及手术史等阶梯知识，又详细讨论了手术选择、手术技巧、手术的困难和危险性以及手术效果。
本书除盛邀我国著名外科学家、中国科学院院士吴孟超、汪忠镐、陈孝平亲自参编外，还得到中国科学院院士、香港中文大学刘允怡教授以及我国著名外科学家黎介寿院士、汤钊猷院士的积极推荐。
END内容授权
湖南科学技术出版社
责任编辑
Zelin
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