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病历摘要
患者女性，59岁，因“乏力嗜睡1月余”于-06-28入院。
患者1月余前无诱因出现乏力，伴嗜睡、纳差，无发热、咳嗽、腹泻，医院予“消炎药”及中药治疗，效果不佳。3周前乏力加重，双下肢为著，不能自主站立，且出现尿频、尿痛、尿失禁及刺激性干咳，伴轻度憋气。查血常规：WBC3.40×/L,Hbg/L,Plt89×/L，N44.14%；尿常规：潜血++，余无异常；血糖5.64mmol/L。腹部B超：慢性萎缩性胆囊炎，胆囊结石。予抑酸，维生素B12口服，症状无改善。1周后复查血常规：WBC4.06×/L，Hbg/L，Plt×/L，N63.60%；尿常规：隐血（+++），尿白细胞（+++），尿蛋白（++）。于我院门诊查生化，AST71IU/L，Na+mmol/L，K+3.8mmol/L。头颅CT示多发腔隙性脑梗死。胸部CT示慢性支气管炎、肺气肿、纵隔多发小淋巴结伴钙化，肝内高密度影，脾大。查甲状腺功能（-）。8am皮质醇5.05μg/dl（正常值4.4~19.9μg/dl），ACTH25.60pg/ml（正常值7.2~63.3pg/dl）。予高盐饮食，间断10%氯化钠输注，患者乏力症状有所改善，复查血生化AST78IU/L，Scr79.00μmol/L，K+3.6mmol/L，Na+mmol/L，LDHIU/L，自身免疫指标、免疫球蛋白及补体大致正常，CRP27.10mg/L。尿钠mmol/L，24h尿钠.50mmol，24h尿尿蛋白定量（UTP）0.25g。为进一步诊治入院。患者自起病以来，精神、食纳、睡眠差，体重近半年下降4kg。
既往史：慢性胃炎20余年，间断服用抑酸药。
个人史：生于并久居山西。家中曾养牛、羊、鸡。十余年前丈夫及邻居曾患有布鲁菌病，已治愈。自述近期布鲁菌相关检查为阴性。平素月经规律，46岁绝经。G4P4，均于家中生产，末次生产时曾有大出血史，由医生止血并输液治疗，产后尚可哺乳。
家族史：否认家族特殊遗传病史及类似疾病史。
入院查体：T38.3℃，P88次/分，R20次/分，BP/88mmHg，BMI19.5kg/m2。体型偏瘦，表情淡漠，轮椅推入病房。对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、苍白、发绀、出血点。发量减少，未见腋毛，阴毛分布尚可，全身浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音清。心前区无异常隆起，心界不大，HR88次/分。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动液，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张；Murphy征（-），肝肋下未及，脾肋下约2指，肝肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形、双下肢无水肿。双侧腱反射对称引出，双侧Babinski征（-）。
入院诊断：低钠血下原因待查，慢性胃炎。
诊疗经过和分析
患者特点为：老年女性，1月病程，以乏力、嗜睡、纳差起病，呈进行性加重。出现尿频、尿急、尿失禁等尿路刺激症状，伴发热。抑酸、抗感染治疗效果不佳。外院辅助检查示三系减低，尿检异常，轻度肝功能异常，重度低钠血症，甲状腺功能轻度异常。头颅CT示腔隙性脑梗死；胸部CT示慢性支气管炎，纵隔小淋巴结伴钙化。既往有产后大出血史及布鲁菌病患接触史。查体可见神情淡漠、脾大表现。
老年人出现乏力、嗜睡、纳差常需考虑以下情况：1）脑血管疾患。该患者无高血压、心律失常等常见脑血管疾患基础疾病，虽表现为乏力、嗜睡，但无神经系统定位体征，头颅CT亦未见明显异常，暂不支持。2）低血糖症。患者无明显交感神经兴奋等低血糖表现，无进食后好转，曾测血糖无降低，不支持。3）电解质紊乱。患者老年女性，在乏力、嗜睡、纳差后查电解质可见重度低钠血症，低钠血症可能是前述症状的诱因，也可能是纳差后摄食减少导致的结果，需进一步排查。4）感染性疾患。患者在乏力、嗜睡、纳差后出现尿路刺激症状及呼吸道症状，尿检异常，炎症指标升高，入院体温亦升高，考虑存在泌尿系感染，不除外肺部感染，可进一步完善病原学检查并予抗感染治疗，但患者泌尿系感染症状出现在后，且三系减低非单纯泌尿系、呼吸道感染可以解释。其胸部CT提示慢性支气管炎及纵隔淋巴结钙化，低热、乏力、消瘦符合结核中毒症状，故除细菌感染外亦须考虑不典型菌（如结核分枝杆菌），另外患者曾饲养牛、羊等家畜，且其家人曾患布鲁菌病，故亦须完善该病相关检查。5）甲状腺功能异常、肾上腺皮质功能不全等内分泌疾患。患者曾出现产后大出血，现表现为乏力，嗜睡、纳差，查甲状腺功能未见异常，皮质醇水平低限，ACTH正常，应警惕是否存在席汉综合征可能。需进一步评价垂体功能及影像学。6）肿瘤。患者为老年女性，出现乏力、纳差、消瘦等全身不典型症状及纵隔淋巴结轻度增大，需警惕肿瘤可能。
入院后完善血常规：WBC2.27×/L↓，RBC3.73×/L↓，Hbg/L↓,Plt85×/L，N45.2%↓，L44.8%↑,EOS0.6%，中性粒细胞计数1.03×/L↓，Ret1.47%，异型淋巴细胞1%。生化：ALT45IU/L↑，ASTIU/L↑，ALB36.4g/L，胆红素、GGT未见异常，Scr61.10μmol/L，UAμmol/L，BUN4.10mmol/L，Ca2+2.15mmol/L，P3+1.10mmol/L，K+3.80mmol/L，Na+.90mmol/L↓，Cl-93.3mmol/L↓，HCO3-23.10mmol/L，LDHIU/L。血渗透压mOsm/kg↓，尿渗透压mOsm/kg↓。尿Na+mmol/L。尿常规：蛋白质（+），RBC30~40个/HP，WBC~个/HP。便常规（-）。尿红细胞位相：5~15个/HP，RBC大小不等，变形。校正后ESR9mm/h，RCT0.1ng/ml，高敏CRP24.93mg/L↑。TB-SPOT(-)，PPD(-)，布鲁菌凝集实验阴性。尿培养：未见细胞生长，尿找抗酸杆菌（-）。肿瘤标志物：仅CA-.19U/ml（正常值35.0U/ml）轻度升高。腹部B超示脾大。泌尿系B超：双肾、膀胱未见异常。UCG：EF64%，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流。入院后予患者限水、高钠饮食、口服高张钠，保肝，行后予美罗培南、注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠（特治星）抗感染，对症升白细胞治疗后患者精神、食欲较前好转，尿频、尿急减轻，体温降至37.5℃左右。但血钠升高仍不满意。
至此，患者低钠血症导致乏力、嗜睡、纳差可能较大，进一步针对低钠血症分析：该患者不存在高球蛋白血症、高血糖等，故为真性低钠血症。进一步评价容量：患者无高血压、冠心病等基础心脏疾患，亦无活动耐量下降、水肿等心功能不全表现；其无基础肝、肾疾患，无低蛋白血症，不支持高容量。患者院外出现纳差，可能存在入量不足，但入院后予鼓励进食、监测入量后，无明显容量不足表现，不支持。故患者为等容量性真性低钠血症。
病因方面考虑：1）内分泌疾患，如甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能不全、精神性烦渴。2）抗利尿激素分泌失调综合征（SIADHS），由于感染、肿瘤、脑血管疾患、药物导致。
内分泌腺体功能检查如下：
皮质醇水平：8am皮质醇9.45μg/dl，ACTH25.55pg/ml。24小时尿游离皮质醇.83μg/dl（正常值~μg/dl）。甲状腺功能：T31.43nmol/L，T.80nmol/L，FT32.19pmol/L↓，FT47.78pmol/L↓，TSH2.48uIU/ml。甲状腺自身抗体：TGAB10IU/ML，TPOAB5.0IU/ml。性激素：LH0.47mIU/ml↓，FSH4.37mIU/ml↓，E27pg/ml↓，PRL4.16ng/ml，睾酮0.01ng/ml，孕酮0.2ng/ml。生长激素0.ng/ml（正常值0.~9.88ng/ml），全段甲状旁腺素24.97pg/ml，25[OH]维生素D36.24nmol/L（维生素D不足）。垂体增强MR：垂体窝内囊性灶，部分空泡蝶鞍。
患者有空泡蝶鞍，评价垂体功能：患者皮质醇水平偏低时ACTH无明显升高，且甲状腺功能FT3、FT4降低时TSH无升高，考虑不除外亚临床腺垂体功能低下，但难以解释患者多系统受累的疾病全貌。且患者甲状腺功能水平亦不能除外低T3综合征。故考虑患者存在SIADHS，前述检查已除外脑血管疾患、肿瘤及特殊药物服用史等常见的SIADHS病因。全身感染也可引起低钠血症，一般细菌感染暂无证据支持，需进一步探寻病因。
因患者存在三系减低，故进一步完善自身免疫及血液系统检查。自身免疫抗体：ANA1:（胞质型）余未见异常。免疫球蛋白：IgG17.10g/L↑，IgA2.57g/L，IgM0.59g/L↓。补体：C30.97g/L，C40.27g/L。Coombs试验：广谱抗人球蛋白弱阳性，抗IgG弱阳性，抗C3d(-)。PAIgG0.1%。贫血五项：总铁结合力（TIBC）44.60μmol/L↓，铁蛋白.7ng/ml↑，叶酸10.05nmol/L，维生素B.00pmol/L↑，血清铁5.80μmol/L↓。骨髓穿刺：骨髓增生活跃，M/E3.45:1，粒系占65%，分叶粒细胞比例低，有成熟障碍，红系占19%，成熟红细胞大小不等，全片可见巨核细胞29个，未见产板型巨核细胞，血小板易见。考虑为继发性改变。
腹部增强CT：胆囊结石，胆囊炎。十二指肠淤滞？脾大。肠系膜脂膜炎。心包少量积液。
胸部增强CT：右肺下叶陈旧性病变，双侧胸膜局限增厚。
血和骨髓培养结果示：马耳他布鲁菌（羊）。
至此，患者有明确布鲁菌病畜类及人员接触史，出现发热，三系受累，肝功能异常，脾大，血及骨髓培养提示为布鲁菌感染，结合文献检索诊断布鲁菌病，从而SIADHS明确。但亦不完全除外腺垂体功能代偿能力不足。予利福平mgQd+多西环素mgBid口服抗布鲁菌病治疗。并予氢化可的松10mg口服补充治疗。其后监测患者体温逐渐正常，肝功能及血常规指标恢复正常，血钠较前逐渐升高。2个月后随访患者，患者已停用抗生素，体温维持正常，肝功能、血常规、血钠均未见异常，脾无肿大。
经验和教训
该患者临床表现为不典型的乏力，且经多方探寻后症状背后隐藏的关键问题为常见的电解质紊乱——低钠血症。在分析低钠血症病因时宜层层递进，区分真性、假性低钠血症后再进一步抽丝剥茧。既往史的详细询问对诊治亦十分重要，如本病例中，患者既往的牲畜接触史和布鲁菌病患者接触史、产后大出血史均不可忽略。另一方面，疾病亦可能由多方面因素共同参与，如本病感染所致的SIADHS与垂体功能不全难以绝对区分开，需共同 1.人感染布鲁菌病发病率有增高趋势全球每年人感染布鲁菌病的新发病例超过50万例，有些国家甚至超过10/000。在中国内地，5年人感染布鲁菌病的年发病率仅为1.41/000，年则上升到2.56/000。内蒙古、黑龙江、山西等地仍是主要疫区，这些地区年的年发病率分别为65.63%、12.68%、10.88%；河南、广东、福建的年发病率明显增高。但自年至今，马耳他布鲁菌（B.melitensisbiotype3)始终是中国内地人感染布鲁菌病的主要致病菌，占90%以上。
2.临床医生常忽略流行病学资料的收集临床医生，医院的非感染疾病科/传染科医生，经常忽略流行病学资料的收集，这是延误诊断的重要原因之一，而半数以上的患者流行病学资料对诊断有提示意义。回顾性分析我院2年1月至年7月诊治的23例布鲁菌病患者资料发现，仅有7例患者初步诊断为该病，仅有5例无明确牛羊及其制品接触史。解放军医院回顾性分析8年1月至年4月的30例布鲁菌病患者资料发现，确诊的中位时间为2.5个月，21例（70%）患者在发病后没有得到正常的诊治，但20例（66.7%）患者有明确的牛羊及其接触史。
3.布鲁菌病的首诊临床表现多为“发热待查”，但可有多器官、脏器受累的相应表现布鲁菌病的临床表现多种多样，容易造成临床漏诊、误诊。系统性回顾性分析年至年间发表的文献，提示78%的布鲁菌病患者有发热，大汗见于54%的患者，其他非特异性表现包括寒战、乏力、恶心、体重减轻等，分别有约26%、23%、19%的患者发生脾大、肝大、腹痛。骨骼-肌肉受累是布鲁菌病的常见表现，65%的患者感觉关节痛，但仅有26%的患者达到关节炎的诊断标准，脊柱炎和骶髂关节炎在成人中的发生率分别为12%、32%；约半数患者发生肌肉痛和背痛（分别为47%、45%）。严重并发症也并不罕见，每例患者分别有1例、4例、10例发生心内膜炎、神经系统受累和睾丸附睾炎。回顾性研究表明，14.9%的布鲁菌病患者发生全血细胞减少。其他少见表现还包括心肌炎、嗜血细胞综合征、血栓性静脉炎、腹膜炎、胆囊炎、肝脾脓肿、肾受累等。
4.布鲁菌病的诊断从血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液或淋巴组织等中分离培养到布鲁菌可确诊该病。
5.布鲁菌病的治疗治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用疗法见下表。
▼表.布鲁菌病抗菌治疗推荐方案一览表
二.布鲁菌病并发SIADHS的现状Aysha等人对例布鲁菌病患者前瞻性研究发现，58例患者合并无症状性低钠血症。通过对这58例患者血浆的尿渗透压、尿钠、肾上腺和甲状腺功能检测结果进一步分析，发现其中14例（24%）符合抗利尿激素分泌失调综合征（SIADHS）的诊断标准。所有14例患者SIADHS均为一过性，随布鲁菌病的发转而消失。
布鲁菌病并发SIADHS的机制尚未明确。既往个案报告提示，布鲁菌病可并发垂体肉芽肿炎症、垂体脓肿、脑炎、脑膜脑炎、脑脊髓膜炎等，并因此出现SIADHS表现，尚可同时伴有多种激素（如促甲状腺激素、催乳素、促肾上腺皮质激素等）水平的异常。
该病例中患者病程1月余，多器官功能受累（骨髓造血功能、肝、肾、内分泌系统），血和骨髓培养获得马耳他布鲁菌，且流行病学资料支持布鲁菌病，因此布鲁菌病可以确诊。此次的SIADHS应为细胞感染所致，具体发生机制不清，但不排除与MRI发现的垂体窝内囊性灶、部分空泡蝶鞍相关，可在有效抗菌治疗至少6~8周后复查垂体增强磁共振成像检查。
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（来源：《医院大内科复杂病例巡诊精粹》）
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