胆囊切除术是肝胆外科医师入门级的手术，小编相信，对于大多数单纯胆囊结石、胆囊息肉或慢性胆囊炎病例，大家都可以胜任。
但更多情况下，急诊遭遇到的都是急性胆囊炎尤其是重症急性胆囊炎患者，「困难」胆囊的急诊胆囊切除术却不容小觑。
这次我们来看一项来自于美国O/LSC的回顾性队列研究：看到最后定会有所收获……
研究者随机抽样选取全美范围内接受O/L(S)C的患者名，进行手术方式、患方因素、医疗机构层面等维度进行多变量分析，评估全美范围内自—年胆囊次全切除术的发展趋势。
注：OC:开腹胆囊切除术；LC:腹腔镜胆囊切除术；OSC:开腹胆囊次全切除术；LSC:腹腔镜胆囊次全切除术
1治疗方式改变情况?LC率从71.9%上升↑到86.0%;?OC率从27.8%下降↓到13.1%;?LC+LSC→OC中转率从10.5%下降↓到7.6%;?OSC中转率从0.10%上升↑到0.52%;?LSC率从0.12%上升↑到0.28%;?LC+LSC→OC中转率从0.9%上升↑到4%；?LC+LSC→OSC中转率从1.46%(年)上升↑到4.76%。不难发现，过往十年所有的胆囊切除术中，OSC和LSC的比例均都有所上升，从腹腔镜中转开腹胆囊切除术的比例降至不到10%，上述手术方式的变化趋势与前期文献报道的结果相符，同时——接受胆囊次全切除术的患者预后良好。2与全胆囊切除术(O/LC)相比：?男性O/LSC率更高↑；?少数民族的O/LSC率较高↑，包括西班牙裔、亚洲/太平洋岛民和美洲原住民；?术前瘫痪患者O/LSC率在所有术前合并症患者中最高↑；就术前基础疾病而言，由于酗酒带来肝硬化和凝血功能障碍等问题，更多的患者接受了胆囊次全切除术，其他重要的基础疾病，例如：糖尿病和肿瘤等，会加重疾病的严重程度，因此急诊胆囊次全切除术比例也较高。?医院的O/LSC率增加↑，与医院规模及所有权无关。医院基于带教及学术安排，有更多患者接受了OSC和LSC。将LSC和OSC从患方、医疗机构维度进行对比：?更多的年轻患者接受LSC；?LSC患者住院时间明显缩短（6.20dvs7.21d）研究发现，男性和年轻患者LSC的比例更高，而不是OSC。但Hirajima等人的一项研究发现，在年龄和性别维度上，两种术式并无差异，然而，LSC患者术后并发症的风险显著降低，术后住院时间缩短，与本研究结果类似。?更多的西班牙裔和亚太岛民患者接受LSC；?患者术前基础疾病、医院规模和教学状况与LSC或OSC的选择无显著相关性；本研究并未发现术前基础疾病对于手术方式选择上的差异。这可能是因为，决定施行LSC或OSC基本上仍是基于外科医生在术前和术中的判断。?两种术式续接ERCP治疗率并无差异；?0.67%的中转OC或OSC患者因为胆管损伤需要接受胆管修复术，而LSC组无一例患者接受胆管修复术。3其他研究Kaplan等人的一项回顾性研究发现，与中转OC的患者相比，63例接受胆囊次全切除术的患者无一例出现严重并发症，如胆管、血管或内脏损伤，与本研究结果相符。本研究还发现相比于中转OC，LC中转LSC率更多，综合既往文献和本研究表明，LC中转LSC较OC更能让患者获益。Nakajima等的一项8年单中心研究随访数据表明，LSC对患者预后产生了积极的影响，它有效的降低了胆管损伤率（1.6%-0.3%）和中转开腹率（2.2%-0.3%），这为预防重症急性胆囊炎术中胆管损伤提供了一种安全有效的方法，研究者甚至将LSC推荐于复杂的肝切除术。LSC的最终目的是避免「困难」胆囊相关的严重并发症，而不是为了完整切除胆囊而转为开放式手术。文献中提出的胆囊次全切除术大致分为两种类型：重建术和开窗术，已有报道，本文不再赘述。最近，Matsui等也报道了一种独特的「大网膜封堵术」，术中将一块游离的大网膜置入残留的胆囊内。并在随访中发现：在18例接受大网膜封堵术的患者中，术后胆漏等并发症的发生率和再入院率均明显降低。Harilingam等对64例患者进行了改良解剖的LSC，无需中转开腹，具体为：切除胆囊底和胆囊体，保留部分Hartmann袋，残余的Hartmann袋与周围致密粘连难以切除的部分（约12点～3点方向）旷置，观察胆汁出口，采用内荷包或「8」字缝合关闭至胆囊颈部，结果显示再入院率仅为6%。综上所述，最近的文献均支持在各种高危病例中进行胆囊次全切除术，而这些证据也进一步解释了：为何在「困难」胆囊切除术的手术方式选择上，胆囊次全切除术（甚至LSC）是一个更有吸引力的方案。责编：贾俊君、刘海洋
投稿：liuhaiyang1dxy.cn题图来源：站酷海洛参考文献AndrewF.Sabour,KazuhideMatsushima,BryanE.Love,EvanT.Alicuben,MorganA.Schellenberg,KenjiInaba,DemetriosDemetriades.Nationwidetrendsintheuseofsubtotalcholecystectomyforacutecholecystitis[J].Surgery,,(3).预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.dbucw.com/jbbfz/13008.html
